Pierre Fraser

À la poursuite de la santé et du bien-être (1), (2), (3), (4), (5), (6)

Ce billet est un compte-rendu de lecture du quatrième chapitre du livre « Pursuing Health and Wellness » d’Alexander Segall et Christopher J. Fries publié chez Oxford University Press, 2011, 408 p. (Les nombres encadrés [...] renvoient à une page du livre.)

Alors que notre société, dominée par une médecine technoscientifique, détermine la santé en fonction de la présence ou non de maladies, il faudrait peut-être plutôt se demander pourquoi les gens sont en santé. « Le message de promotion de la santé qui est actuellement envoyé à la population vise avant tout à élever, sur une base individuelle, le niveau de sensibilisation à propos de la santé. Celui-ci est fondé sur la prémisse que ce sont les individus eux-mêmes qui peuvent contrôler les principaux facteurs pouvant influer sur leur santé [93]. » Conséquemment, les gens ont la ferme conviction que la santé est avant tout une question de responsabilité personnelle. Par contre, d’un strict point de vue sociologique, il existerait des déterminants sociaux qui influencent l’état de santé des individus. L’Organisation mondiale de la santé a d’ailleurs statué sur la chose : « Les déterminants sociaux de la santé comportent à la fois les circonstances de la naissance d’un individu, le milieu où il a grandi, travaillé et vieilli, ainsi que le système qui a été mis en place pour traiter les problèmes de santé. Ces circonstances sont par la suite redéfinies par un puissant ensemble de forces économiques, sociales et politiques [94]. »

L’idée de base, derrière la notion de santé des populations, consiste, sans diminuer l’importance des recherches qui tentent de déterminer les causes menant au développement de cancers ou de problèmes cardiovasculaires, à identifier le plus adéquatement possible les causes d’une bonne santé et les facteurs qui font qu’un individu est en santé. Cette perspective nous oblige donc à considérer que la santé d’un individu est aussi façonnée par des facteurs sociaux qui sont hors de son contrôle. Et c’est ici qu’intervient l’apport du sociologue Aaron Antonovsky avec son idée de salutogenèse. Le modèle théorique d’Antonovsky, à l’opposé du modèle dominant de la pathogenèse, suggère de porter notre attention sur la capacité et les ressources dont les individus disposent pour être en santé, plutôt que de mettre l’accent sur la recherche des facteurs de risques biologiques et des précurseurs des maladies. Vu sous cet angle, « la santé doit dès lors être considérée comme un mouvement incessant sur un continuum allant d’une bonne santé vers une mauvaise santé et vice-versa [61]. » C’est donc à un défi qu’Aaron Antonovsky nous convie en tant que chercheur : est-ce que le fait de trouver des solutions pour éradiquer et circonvenir la maladie sur une base individuelle peut éventuellement constituer une population plus en santé ? Ne dira-t-il pas, en 1979 : « Il est certain que le mystère de la santé est plus qu’intrigant » ? « Il y a plus de trente ans qu’Antonosky a fait cette déclaration, et nous en sommes toujours à tenter de comprendre et résoudre ce mystère qu’est la santé et le bien-être [95]. » Étonnamment, malgré cette convocation à identifier les causes de la santé, nous persistons dans une recherche qui cherche à identifier les causes de la maladie. « C’est malheureux, car les sociétés modernes allouent une grande partie de leurs ressources financières, technologiques et humaines à essayer de maintenir la santé des individus [96]. »

Déterminants personnels et structurels de la santé

Les déterminants se divisent en deux catégories : 1° les déterminants personnels — génétiques, croyances, attitudes, comportements — ; 2° les déterminants structurels — environnement social et économique, répartition de la richesse, taux de chômage, conditions de vie et de travail, disponibilité des services de santé, etc. Il est donc généralement admis que ces conditions fournissent le contexte social dans lequel un individu élabore ses conditions de vie, et conséquemment son état de santé. Segall et Fries partent de l’hypothèse que « les choix santé individuels sont fournis par la position sociale que les individus occupent [100]. » D’un point de vue sociologique, une bonne santé résulterait donc « d’une dynamique sociale façonnée par des facteurs structurels qui fournissent à l’individu des façons de se comporter [98] » en matière de santé.

L’environnement physique

Dès 1976, McKewon avançait l’idée que ce sont les interventions sur le milieu de vie, comme celles réalisées au cours du XIX^e siècle, plutôt que les grandes avancées médicales et technologiques, qui ont produit les effets les plus significatifs sur l’espérance de vie. En fait, « notre environnement physique n’est pas uniquement constitué de facteurs comme la qualité de l’air et de l’eau (environnement naturel), mais aussi par le type de milieu où nous vivons la majeure partie de notre vie — maison, lieu de travail, urbanisation — (environnement construit) [102]. » En ce sens, l’étalement urbain est désormais considéré comme ayant un impact non négligeable sur la santé des individus. Cette idée d’un étalement urbain pathogène s’articule autour de quatre facteurs :

1. une faible densité d’occupation résidentielle. Moins de gens vivent dans un même espace donné ;
2. zonage qui sépare la zone habitable de la zone commerciale et/ou industrielle, ce qui implique que les gens doivent se déplacer sur de plus longues distances pour accéder à des services ou à leur travail ;
3. le type de zonage adopté implique une utilisation massive de l’automobile et la construction de plusieurs infrastructures routières ;
4. la migration depuis le centre-ville vers les banlieues conduit à une baisse de l’activité dans ce même centre-ville.

Autrement dit, un environnement construit qui crée de l’étalement urbain est problématique pour la santé. L’utilisation massive de l’automobile implique non seulement des bouchons de circulation, du stress, de la pollution, des accidents, mais aussi « une perte du sens de la communauté, du capital social et du support social [104]. » En fait, les gens qui vivent dans les banlieues ont tendance à conduire plus, à faire moins d’exercice et à développer de l’obésité, alors que « les gens qui vivent dans les centres-villes marchent beaucoup plus pour se rendre d’un point à un autre [104] », que ce soit pour des préoccupations commerciales ou sociales. Autrement dit, l’étalement urbain contribue à une perte de qualité du lien social.

L’environnement social

« Il y a de plus en plus d’évidences qu’il existe un lien de cause à effet entre le statut social et la santé. [...] les études pointent systématiquement vers le fait que le moindre avancement dans l’échelle sociale implique une augmentation de la qualité de vie et une amélioration de la santé par rapport à ceux qui sont plus bas dans cette même échelle [105]. » De plus, la position que nous occupons au travail, une autre composante du statut socio-économique, détermine également l’état de santé d’un individu. Dans le même ordre d’idées, une personne sans emploi est plus susceptible de développer des problèmes de santé — hypertension, diabète, problèmes cardiovasculaires, etc. « Les gens sans emploi visitent non seulement plus fréquemment le médecin, mais sont hospitalisés plus fréquemment que les gens possédant un emploi [105]. »

L’importance relative des déterminants de la santé

Le corpus de connaissances actuellement accumulé indique que la santé d’une population est façonnée par différents facteurs dont un nombre de déterminants sociaux majeurs. Par contre, malgré cette accumulation de connaissances, plusieurs questions restent sans réponse à propos du pourquoi de la bonne santé des gens. « Par exemple, nous ne savons pas quels sont exactement les facteurs qui contribuent à la santé. Est-il pour autant certain de conclure que toutes les influences de tous ces facteurs sont également importantes ? Inversement, est-ce que certains facteurs sont plus importants que d’autres ? Est-ce que certains facteurs sont plus prépondérants dans certaines circonstances ?

Segall et Fries présentent un exemple intéressant pour illustrer ce problème : il s’agit du cas du jeune Jason. Un beau jour, Jason se présente à l’hôpital pour une infection à la jambe. On demande alors à Jason comment il s’est infecté. Il précise que c’est en jouant. En poussant plus loin l’interrogatoire, on s’est rendu compte que Jason et ses amis jouent fréquemment sur un terrain appartenant à un ferrailleur, ce qui implique possiblement qu’il n’y a pas de terrain de jeu à proximité de l’endroit où il demeure. De plus, on apprend que son père est sans emploi, que sa mère est malade et peut-être également sans emploi. Finalement, toutes ces précisions nous conduisent à tracer un portrait du statut socioéconomique de Jason. On parlera ici de causes distales, c’est-à-dire des causes qui sont relativement éloignées du problème lui-même, mais qui ont tout de même un impact important. « Cette interprétation est compatible avec le fait que plusieurs études indiquent qu’une multitude de déterminants sociaux de la santé ont une plus grande influence sur la santé et l’incidence de maladie que les traditionnels facteurs de risque biomédicaux et comportementaux. [109].

© Pierre Fraser, 2012
doctorant en sociologie
Université Laval